肥胖症是长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪过度积聚的代谢失衡性疾病。随着生活水平的提高和生活方式的改变，肥胖正在成为全球范围内最重要的公共卫生健康问题之一。控制过多的身体脂肪是我们这个时代最大的医疗挑战之一。
肥胖会影响人的身心健康，大多数肥胖者并不能充分认识到其对的危害，能够长期坚持控制热量摄入的人更少，如果仅靠生活方式干预，难以达到预期效果，通常需要其他手段辅助治疗。手术减重短期效果显著，但存在禁忌证和并发症，且有些术式存在一定风险，因此有必要制定和实施有效的药物治疗策略，了解目前的种类及使用现状显得尤为重要。
在今年的北大医院内分泌代谢疾病规范化诊疗论坛上，北京大学第一医院陆迪菲教授带来了题为“肥胖的药物治疗进展”的主题分享。本文撷取精彩内容，以飨读者。
关于减重分级治疗，陆迪菲教授表示，在多学科减重门诊治疗过程中，我们并不主张一开始就给患者用药。通常情况下，对于身体质量指数（BMI）位于24~28kg/m2之间的超重患者，我们会优先采用饮食和运动干预的方式进行治疗。在这种治疗方法的基础上，如果患者的BMI数值较高，且经过3至6个月的饮食和运动干预后，体重减轻的速度仍然非常缓慢时，我们会考虑使用药物治疗。
对于稍大体重基数患者而言，每周体重减轻0.5kg，这样的减重效果可能并不理想。这时，使用合适的药物来帮助减肥亟需提上日程。如果BMI高达35kg/m2或以上，我们可以考虑采用减重手术。
自1990年起，减重药物进入陆续研发状态中。最初，安非他明和甲状腺激素曾被用于减肥，但因甲亢的毒副作用等停用。在此期间，还有很多药物曾用于减重如麻黄碱、阿米雷司等，它们曾被尝试用于短期或长期减肥，但因出现脑出血、肺动脉高压死亡及心律失常等问题而停用。部分药物因增加意念而被停止使用，例如利莫那班。
氯卡色林、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮、利拉鲁肽以及在2018年获批的司美格鲁肽2.4mg每周一次剂型，也具有减重效果。
通常，我们将物分为三类，其中大多数药物的作用是抑制食欲，例如芬特明、氯卡色林（可能会导致心血管方面问题，从而影响它们在市场上的应用）。另外，从减肥的角度来看，安非他酮、利拉鲁肽和司美格鲁肽被认为是中枢神经系统的食欲；目前几乎没有增加能量消耗的药物（均未获批）；此外，抑制吸收药物是独一无二的（奥利司他），是一种肠道脂肪酶。
关于各类物的减重效果，有Meta分析汇总结果显示，芬特明/托比酯效果最强，体重较基线%。在应用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）药物进行治疗时，患者平均体重较基线mg司美格鲁肽可令体重较基线%（未排除安慰剂效应）。然而，利拉鲁肽和艾塞那肽分别只能减轻4.68%和3.72%。
中国国家食品药品监督管理局（NMPA）获批的唯一减重适应证；青少年可用；建议短期、不可避免的高油脂饮食期间应用；平均减重3kg；OTC，药店有售；不良反应：脂肪泻。
改善胰岛素抵抗，推荐用于高胰岛素血症患者；合并多囊卵巢综合征的肥胖女性；单用不造成低血糖，用于估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2者。
二甲双胍减轻体重的随机对照研究（RCT）证据：DPP研究，1073例糖尿病前期患者应用二甲双胍850mg每日两次，1082例安慰剂对照依从性好者体重平均减轻3kg（2.06%），腰围减少2.13cm。
③钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2i）——达格列净，恩格列净，卡格列净，恒格列净：
仅用于2型糖尿病患者；平均减重3kg；机制：促进血糖从尿中排出单用不造成低血糖；心脏、肾脏保护作用；不良反应：泌尿系、生殖道感染。
SGLT-2i的RCT证据：日本2型糖尿病肥胖患者应用luseofglifozin 1年平均体重减轻1.97kg；内脏脂肪、皮下脂肪面积均下降，但无显著差异。
美国食品和药物管理局（FDA）批准可用于肥胖患者：利拉鲁肽3mg每日一次，司美格鲁肽2.4mg每周一次；我国仅用于2型糖尿病患者（利拉鲁肽0.6-1.8mg每日一次，司美格鲁肽0.25-1mg每周一次）；减重3-7kg以上；机制：中枢性抑制食欲+延缓胃排空，单用不造成低血糖。
正如上文综述结果所显示的，GLP-1RA司美格鲁肽2.4mg减重效果可人，其三期临床试验数据也证实了该观点。STEP 6研究主要针对来自特定地区的T2DM或糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%的受试者，该研究以东亚人为观察对象，结果显示，高达86.4%的患者体重减轻5%以上，69.1%患者体重减轻10%以上，而那些体重减轻超过20%的患者更是达到了32%的比例。此外，司美格鲁肽可使受试者腰围显著下降，腹部内脏脂肪面积亦明显下降。
陆迪菲教授表示，司美格鲁肽2.4mg剂型可能马上进入我国，口服司美格鲁肽的剂型也备受医患双方关注。
口服司美格鲁肽可以说是多肽类药物的里程碑式尝试。PIONEER 1研究显示，治疗26周后，与安慰剂对比，口服司美格鲁肽14mg每日一次可减轻体重2.6kg。口服司美格鲁肽还进行了另一项关于剂量的更新研究，分别设定了25mg、50mg和14mg每日一次的降糖剂量，在这些剂量中进行比较。结果显示，当口服司美格鲁肽剂量达到50mg每日一次时，其减重效果可以达到8-9kg，提示其具有较强的减重疗效。
除了通过中枢神经系统抑制食欲，关于GLP-1RA减重机制的探索从未止步。一项针对口服司美格鲁肽进行的RCT研究结果发现，口服司美格鲁肽治疗后可减少零食和摄食行为、减少高脂、高糖食物偏好，同时保护肌肉量。
减重手术：美国获批用于12岁以上+BMI35kg/m2或大于120%的95百分位BMI+存在代谢合并症。
所有的治疗方式都需要基于生活方式的调整，只有在积极尝试后才可能考虑使用药物治疗，特别是对于儿童和青少年。
STEP1延长研究显示，应用司美格鲁肽2.4mg每周一次治疗68周后，司美格鲁肽组减重程度达到17.3%，生活方式干预组减重2.0%；停药1年后，司美格鲁肽组体重复胖11.6%，最终净减重5.6%；生活方式干预组复胖1.9%，净减重0.1%。
关于怎么长期维持减重效果？此类药是不是能长期应用？怎么去解决减重维持的问题？这些均是我们未来临床研究需要去考虑的内容，陆迪菲教授总结道。
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北京大学第一医院内分泌科 副主任医师2015年毕业北京大学医学部临床医学八年制博士学位主要方向为肥胖、糖尿病第一作者发表SCI文章15篇，核心期刊文章8篇参与《北京市代谢手术治疗2型糖尿病临床诊疗规范》《糖尿病高危人群筛查及干预临床专家共识》的撰写获得2015年中华医学会糖尿病学分会青年医师英文大赛一等奖北京围手术期医学研究会内分泌外科分会 秘书北京医师协会减重与代谢专科医师分会 理事中国营养保健食品协会体重管理专业委员会 委员
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